Re: Расписание болезней статья 26 и 66.Какие шансы
alekst98 » 12 апр 2024 02:46
Осмотр невролога
Вид приема Хроническое (не диспансерное) заболевание.
Жалобы предъявляет.
На тянущую, ноющую боль в шейном, п/кр отделе позвоночника, усиливающуюся при движении, наклонах, напряжение мышц спины.
Анамнез
заболевания Инвалидом не является.
Травмы головы, спины, ОНМК, ОИМ, СД, эпилепсию отрицает.
Хр. заболевания: отриц.
Аллергоанамнез, онкоанамнез не отягощен.
Операции отрицает.
Консультирован н/хирургом ГКБ им Бокина от 12.03.24г:
Грыжа диска на уровне С5-С6. Состояние после синкопального пароксизма (вероятно, эпиприступа) от 07.01.2024г. Миотонический болевой синдром.
Рек-но: С целью уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения рекомендовано проведение МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника, повторная консультация нейрохирурга после дообследования. Планируется оперативное лечение.
МРТ ШОП, ГОП, ПКОП от 05.01.24г: дег дистр изм ШОП, ГОП, ПКОП. Протрузии МПД С3-С4 С5-С6 С6-С7 С7-Th1, L1-L2 L2-L3 L3-L4. Правосторонний сколиоз. Грыжи МПД L4-L5. Мелкая гемангиома тела позвонка L5.
ЭЭГ от 07.03.24г: Легкие изменения биоэлектрической активности головного мозга ирритативного характера в височной области справа. Признаки усиления восходящих активирующих влияний неспецифических срединных структур головного мозга.
Пароксизмальной эпилептиформной активности, на момент обследования, не зарегистрировано.. Принимает препарат: вольтарен местно, ибупрофен 2 р/д , эффект от приема: положительный.
Общий осмотр
Черепные нервы Ориентирован в пространстве, времени, личности. Менингеальных знаков нет. ЧМН: зрачки равные. Нистагма нет. Диплопии нет. Движение глазных яблок в полном объеме. Фотореакция живая, чувствительность на лице сохранена. Лицо симметричное, язык по средней линии. Слух сохранен, глотание не нарушено. Сухожильные рефлексы с рук d=s с/ж, с ног d=s с/ж. Мышечный тонус сохранен. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойч. Пальпация паравертебральных точек умеренно болезненна в поясничном отделе позвоночника. Напряжение мышц поясничного отдела позвоночника. Умеренное ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Симптом Ласега 80гр отриц. .
Основной диагноз M54.8 - Другая дорсалгия. Подтвержден. Дегенеративно-дистрофические изменения поясничного отдела позвоночника. Стойкий болевой синдром. Мышечно-тонический синдром. Протрузии МПД С3-С4 С5-С6 С6-С7 С7-Th1, L1-L2 L2-L3 L3-L4. Правосторонний сколиоз. Грыжи МПД L4-L5. Мелкая гемангиома тела позвонка L5. , динамика заболевания: без динамики.
Рекомендации ЛФК: +, прочие рекомендации: сульбутиамин 200мг 1т 2р/д 1 мес, габапентин 300мг 1 капс 2р/д 50 дней, гимнастика для спины, КТ ШОП, для искл дег дистр изм, рекомендовано ограничение подъема тяжестей свыше 5 кг
.
это невролог
Диагноз
Клинический Основной Остеохондроз, спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска на уровне С5-С6. Состояние после синкопального пароксизма (вероятно, эпиприступа) от 07.01.2024г. Миотонический болевой синдром. (M42.1 Остеохондроз позвоночника у взрослых), Острое, выявленное впервые в жизни
Дата постановки диагноза: 12.03.2024
Жалобы
На боли в поясничном отделе позвоночника, снижение внимания, головные боли, ограничение движения в шейном отделе позвоночника, боли в шейном отделе позвоночника.
Анамнез заболевания
Анамнез заболевания
Со слов: Со слов пациента вышеописанные жалобы беспокоят длительно. Амбулаторно выполнил МРТ ШОП - Остеохондроз, спондилоартроз поясничного отдела позвоночника. Грыжа диска на уровне С5-С6. Гемангиома L5.07.01.24 - поступил в ГКБ Боткина после потери сознания, КТ ГМ - без патологии, выписан с диагнозом: Состояние после синкопального пароксизма (вероятно, эпиприступа) от 07.01.2024г. (R55)
Неврологический статус
Нейрохирургия
Полушарные симптомы симптомы поражения спинного мозга: Дополнительные сведения: Уровень бодрствования: ясное сознание; Ориентация: в пространстве, времени и собственной личности сохранена; ШКГ (баллы): 15; Симметрия зрачков: D = S; Фотореакция: живые; Поля зрения: не изменены; Лицо симметричное; Речь норма; Нарушение чувствительности: нет; Нистагм: нет; Пальцево-носовую пробу выполняет уверенно; Симптомы натяжения: нет;
Заключение
С целью уточнения диагноза, определения дальнейшей тактики лечения рекомендовано проведение МРТ головного мозга, КТ шейного отдела позвоночника, повторная консультация нейрохирурга после дообследования.
это нейрохирург